胃内視鏡検査検査予約

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【必須】フリガナ (全角)  例:ニシヨコ タロウ
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都道府県

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番地・マンション名 (全角)

【必須】性別 男性   女性
【必須】生年月日
【必須】ご希望日

第一希望   午前のみ

2018年12月
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
      1
      ×
2345678
×××××××
9101112131415
×××××××
16171819202122
×××××××
23242526272829
×××××
3031
××     
2019年1月
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
  12345
  ××××
6789101112
××
13141516171819
×××
20212223242526
××
2728293031
×  

第二希望   午前のみ

2018年12月
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
      1
      ×
2345678
×××××××
9101112131415
×××××××
16171819202122
×××××××
23242526272829
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3031
××     
2019年1月
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
  12345
  ××××
6789101112
××
13141516171819
×××
20212223242526
××
2728293031
×  

第三希望   午前のみ

2018年12月
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
      1
      ×
2345678
×××××××
9101112131415
×××××××
16171819202122
×××××××
23242526272829
×××××
3031
××     
2019年1月
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
  12345
  ××××
6789101112
××
13141516171819
×××
20212223242526
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【必須】右記のご病気の有無をチェックして下さい 糖尿病  
心筋梗塞など心疾患  
脳梗塞・脳出血  
その他の病気  
何もない  
【必須】服用している薬の有無をチェックして下さい 糖尿病の薬  
血液をサラサラにする薬  
高血圧に対する薬  
その他の薬  
何もない  
症状※ 当てはまる症状をお選びください。
【必須】胃・食道・十二指腸 胸やけがする
胃潰瘍と診断された
胃痛、胃の不快感、膨満感
ピロリ菌が気になる
吐き気がする、嘔吐した
胃がんが気になる
血を吐いた
定期的検査(潰瘍のフォロー)
その他
その他 (ご質問や気になることがありましたらご自由にご記入ください)

以下についてお聞かせください(任意)

普段、かかりつけの先生に検査結果のご送付を希望される方は郵送いたしますので、 下記の事項をお書きください。

かかりつけの医療機関
医院・病院・診療所名 医院・病院・診療所
科名

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