お申込み

ご利用者様

お電話または下記お申込みフォームにてご連絡ください。

＊印の項目は入力必須です。

ご依頼主氏名＊
お電話番号＊
メールアドレス＊
訪問先ご住所＊: 郵便番号を入力すると都道府県、市町村、町名まで自動的に入力されます
郵便番号は半角数字でご記入下さい
郵便番号

都道府県

市区町村名、番地

建物名、部屋番号
その他ご要望事項＊
個人情報の取り扱い＊: 送信前に西横浜国際総合病院の個人情報保護方針をご一読ください
個人情報の取り扱いに同意の上送信します
: 入力内容をご確認の上、『送信』ボタンを押してください。

※５営業日を過ぎても返信がない場合は、お手数ですが再度ご連絡をお願いいたします。

ご自宅や施設にお伺いし、ご契約を進めさせていただきます。
ご自宅での療養に関するお悩みやご希望などがあれば、合わせてお知らせください。

お電話にてお申込みください。

原則、その場で受け入れ可否の判断をさせていただきます。