大腸ドック オンライン予約 問診票・連絡先入力 ご予約 予約 大腸ドック予約2025年5月26日 08:00 人数 大人 01 ご確認事項・問診票 ①~⑥のうち一つでも当てはまらない(チェックを入れられない)項目がある場合はご予約できません。以下の病気の場合、状態によっては、使用できない薬剤があります。薬を服用中の方は、検査当日お薬手帳を持参してください。心臓病(不整脈・狭心症・心筋梗塞・心不全)・前立腺肥大・糖尿病・緑内障 ①年齢は70歳未満で、トイレは自立しています。(※) はい ②憬性的な便秘(3日以上)、血便はありません。(※) はい ③お腹の痛みなど、気になる腹部の症状はありません。(※) はい ④糖尿病とは診断されていません。インスリンも使用していません。(※) はい ⑤最近2週問以内に追加や変更されたお薬はありません。(※) はい ⑥妊娠の可能性はありません。(※) はい ⑦大腸内視鏡検査を受けたことがありますか?(※) はい いいえ 「はい」の場合:何年前に受けましたか? 数値(年数)を入力してください ⑧現在治療中の病気はありますか?(※) はい いいえ 「はい」の場合:現在治療中の病気を入力してください ⑨現在経過観察中の病気はありますか?(※) はい いいえ 「はい」の場合:経過観察中の病気を入力してください ⑩定期的に検査を行っている病気はありますか?(※) はい いいえ 「はい」の場合:定期的に検査を行っている病気の病名を入力してください ⑪その他体調不良はありますか?(※) はい いいえ 「はい」の場合:具体的な症状を入力してください ⑫薬剤・その他含めて、アレルギーはありますか?(※) はい いいえ 「はい」の場合:アレルギー名を入力してください ご連絡先 ※の項目は必須です。 お名前(※) 姓 名 フリガナ(※) セイ メイ E-Mail(※) E-Mail確認(※) 郵便番号(※) 検索 住所(※) 電話番号(※) 生年月日(※) ----2010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 性別(※) 男性 女性 キャンペーンのチケット番号 連絡事項 メッセージ 予約確認