大腸内視鏡検査検査予約

HOME > 大腸内視鏡検査予約フォーム

大腸内視鏡検査予約フォーム

個人情報をご提供いただく前に当院の「個人情報保護方針」を必ずご確認の上、お申込みください。
なお当ウェブサイトにて個人情報をいただいた場合はご同意されたものとさせていただきます。
当院にて内視鏡検査をご希望される方は、下記のフォームへ必要事項を入力の上お申込みください。
【必須】は、必須項目です。必ずご入力ください。

※ ドメイン指定受信や迷惑メール等の設定をされている方は、メールアドレス登録前に、
  @nishiyokohama.or.jp からのメールが受信できるように設定をお願い致します。

診察券番号 (半角:123456) *診察券をお持ちの方のみ
【必須】お名前 (全角) 例:西横 太郎
【必須】フリガナ (全角)  例:ニシヨコ タロウ
【必須】メールアドレス (半角英数字)  
例:taro@nishiyokohama.or.jp
【必須】お電話番号 (半角数字) 例:045-123-4567
郵便番号 (半角数字) 例:123-4567
ご住所

都道府県

市区町村 (全角)

番地・マンション名 (全角)

【必須】性別 男性   女性
【必須】生年月日
【必須】ご希望日

第一希望   午後のみ

2018年7月
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
1234567
×××××××
891011121314
×××××××
15161718192021
×××××××
22232425262728
××××××
293031
××    
2018年8月
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
   1234
   ×××
567891011
×××××
12131415161718
××××
19202122232425
××××
262728293031
×××× 

第二希望   午後のみ

2018年7月
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
1234567
×××××××
891011121314
×××××××
15161718192021
×××××××
22232425262728
××××××
293031
××    
2018年8月
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
   1234
   ×××
567891011
×××××
12131415161718
××××
19202122232425
××××
262728293031
×××× 

第三希望   午後のみ

2018年7月
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
1234567
×××××××
891011121314
×××××××
15161718192021
×××××××
22232425262728
××××××
293031
××    
2018年8月
Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat
   1234
   ×××
567891011
×××××
12131415161718
××××
19202122232425
××××
262728293031
×××× 

【必須】右記のご病気の有無をチェックして下さい 糖尿病  
心筋梗塞など心疾患  
脳梗塞・脳出血  
その他の病気  
何もない  
【必須】服用している薬の有無をチェックして下さい 糖尿病の薬  
血液をサラサラにする薬  
高血圧に対する薬  
その他の薬  
何もない  
【必須】検査後1週間の予定 予定なし  
※大腸ポリープを切除した場合、切除後1週間程度は旅行や過度の運動を控えていただいています
女性の方のみ  
 
※生理の予定日を避けて予約していただいています
症状※ 当てはまる症状をお選びください。
【必須】大腸 便に血が混ざる  
下痢・便秘  
便潜血テストで陽性  
大腸ポリープと診断された  
下腹部の痛み、不快感、膨満感  
大腸がんが気になる  
その他
その他 (ご質問や気になることがありましたらご自由にご記入ください)

以下についてお聞かせください(任意)

普段、かかりつけの先生に検査結果のご送付を希望される方は郵送いたしますので、 下記の事項をお書きください。

かかりつけの医療機関
医院・病院・診療所名 医院・病院・診療所
科名

先生のお名前 先生
アンケート
医療法人横浜博萌会 西横浜国際総合病院を知った、きっかけを教えてください。 家族・知人の紹介
病院・診療所など医療機関や医療関係者の紹介
インターネットの病院検索サイトや人間ドック検索サイトで調べた結果
インターネットでキーワード検索した結果
当院のホームページを見て
新聞・雑誌・書籍の記事や広告
各種会報誌での紹介や広告
その他 

このフォームは大腸内視鏡検査の仮予約専用フォームです。
本予約ではありません。ご注意ください。

必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。

病院案内

西横浜国際総合病院

〒245-8560
神奈川県横浜市戸塚区汲沢町56

TEL:045-871-8855/FAX:045-862-0673

交通アクセスはこちら

スマホサイト
当院のご案内をスマホサイトでもご利用頂けます。
西横浜国際総合病院は日本医療機能評価機構認定病院です。認定番号:GA0220-02