院内感染防止対策指針
1 基本理念
われわれ横浜博萌会西横浜国際総合病院（以下当院）の職員には、患者の安全を確保する為の不断の努力が求められる。医療関連感染（以下HAI）の発生を未然に防止する事と共に、ひとたび発生したHAIが拡大しない様に可及的速やかに制圧、終息を図る事がわれわれ職員の義務である。当院に於ける院内感染防止対策は、本指針を以って行う
- 1）病院長は、院内感染対策等の安全の確保に関して責任をもつ
- 2）病院長は、院内感染防止対策委員会（ICC：infection control committee）を設置する
- 3）病院長は、感染制御チーム（ICT：infection control team）を組織し、感染防止対策に関する日常活動を行わせる
- 4）病院長は、院内感染防止対策の実施に関する財政的措置を行う
- 5）病院長は、院内感染防止対策を行う職員に体系的な教育と訓練を受ける機会を与える
- 6）ICTの構成員は、職能団体や学会等の認定する院内感染防止対策に関する資格を取得する努力をする
- 7）ICTの構成員は、院内感染防止対策として職員の健康管理、教育、感染対策相談（コンサルテーション）、発生動向監視（サーベイランス）、対策実施の適正化（レギュレーション）及び介入（インターベンションン）を行う
- 8）病院長は、各部署に於いて業務を行いながらICTと協力して感染対策や情報の収集を行う看護師（リンクナース）、職員（リンクスタッフ）を配置する
- 9）病院長は、新興感染症の発生時に、感染症患者又は疑い患者を受け入れるための体制を構築し、そのことについてホームページ等により公開する
- 10）病院長は、新興感染症の発生時に、感染症患者又は疑い患者を受け入れることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことができる体制を含め感染対策がとれるよう、感染制御チーム（Infection Control Team:ICT）に職員を配置する
- 11）病院長は新興感染症の発生時や、アウトブレイクの発生時等の有事の際の対応について、連携する感染対策向上加算1に係る届出を行った医療機関等と、あらかじめ協議し地域連携に係る十分な体制を整備する
2 感染防止対策室 理念
病院感染対策の充実と、施設内の感染制御体制の強化のため、実働的な役割を果たすことを目的に感染対策部門である感染防止対策室を設置し、専従の院内感染管理者を置く。院内感染管理者は、組織横断的に構成されたICTメンバーとともに、感染予防・感染制御の徹底を図る。また、医療安全管理室とともに安全な医療を推進するための両輪として業務に励む。
感染防止対策室の任務
- 医療関連感染リスクの評価
最新情報の収集・分析、院内ラウンド、医療関連感染サーベイランス、耐性菌サーベイランス - 医療関連感染対策指針の作成、運用、見直し
各種マニュアル作成・改訂、抗菌薬適正使用の推進 - 医療関連感染対策に係る構造設備、環境整備の立案・実施
院内設備・環境の改善、感染対策に効果の高い診療材料の導入 - 職員に対する感染対策
職員への教育・啓発、職業感染予防対策 - その他感染対策に係ること
感染症法に基づく対応、アウトブレイク時の介入など
部門構成
- 室長（感染制御医）（院内感染管理者）：専任の医師1名
- 室員：専任の看護師1名
感染対策 組織図
3 院内感染防止対策委員会：ICC（infection control committee）
目的
院内感染防止対策を推進する為に院内感染防止対策委員会（以下ICC）を設置し、院内感染防止対策を推進する
機能
感染症発生時は的確な対応を行い、速やかに感染症を制圧し終息を図る
院内の感染防止対策の問題点を把握し、改善策を講じる
構成
ICCは、病院長、看護部長、感染制御医、若しくは感染症対策に関し相当の経験を有する医師、感染担当看護師、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者、事務部門の責任者、栄養部門の責任者、医療安全管理担当者、施設・用度部門責任者、リハビリテーション部門の責任者、中央材料管理部門の責任者、介護事業部責任者、事務部責任者、健康管理センター責任者、訪問看護ステーション管理者、委託からは清掃とリネン管理の責任者から構成される。又、必要に応じて病院長が必要と認めた者とする
活動
定例会は毎月1回行う。また必要に応じて臨時の会議を招集する。
内容
- 1）院内感染症の把握
- 2）使用されている抗生剤の把握と適正使用の指導
- 3）感染症全般のコンサルテーション
- 4）院内感染対策マニュアルの見直しと改訂
- 5）院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知
- 6）院内感染症発生時には、組織的な対応方針を指示し、教育する。又、発生の原因を究明し、改善策を立案、実施し、評価を行い、提言する
- 7）全ての職員に対する研修の企画・開催
- 8）職業感染の予防と対策
- 9）その他、院内感染対策防止の為の対策に必要と思われる事項
4 感染制御チーム：ICT（infection control team）
位置づけ
感染制御チーム（以下ICT）は、病院長直下の組織である。
機能
院内感染対策の実践
構成
ICTは、感染制御医（以下ICD）、若しくは感染症対策に3年以上の経験を有する常勤医、看護師（感染管理認定看護師：以下ICN、又は5年以上感染管理に従事した経験を有する専任の看護師）、薬剤師（3年以上の病院勤務経験をもつ又は適切な研修を修了した専任の薬剤師）、臨床検査技師（3年以上の病院勤務経験をもつ又は適切な研修を修了した専任の臨床検査技師）からなり（以下4職種）、必要に応じて感染リンクスタッフが参加する
活動
ICTは1週間に1回程度、定期的に院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策を実施状況の把握・指導を行い、それらの記録を行う。巡回はICT全員で行う事が望ましいが、少なくとも2名以上で行う事。また、各病棟を毎回巡回する事とするが、耐性菌の発生状況や広域抗生剤の使用状況などから病棟ごとの院内感染や耐性菌の発生リスクの評価を定期的に実施している場合には、少なくともリスクの高い病棟を毎回巡回し、それ以外の病棟についても巡回を行っていない月がない事。患者に侵襲的な手術・検査等を行う部署についても、2月に1回以上巡回を行う
内容
- 1）年間計画の作成と報告・実行と評価
- 2）院内感染症事例、院内感染の発生率に関するサーベイランス等の情報を分析、評価し効率的な感染対策に役立てる
- 3）院内感染防止対策の実施状況の把握とその対策の指導
- 4）微生物検査の活用とバンコマイシン等の抗MRSA薬及び広域抗菌薬等の使用に際して届出制投与量、投与期間の把握を行い、投与方法の適正化をはかる
- 5）院内感染対策マニュアルの見直しと改訂、職員がマニュアルを遵守している事を巡回時に確認する
- 6）職業感染の予防と対策、針刺し・体液暴露への対応
- 7）医師、スタッフ、各部署からのコンサルテーション
- 8）感染対策委員会、ICTカンファレンス、感染リンクスタッフ会の議事録内容の点検と管理を行う
権限
上記活動において、改善が必要と考えたものは、主治医や担当する医療スタッフへ指導介入できる。
その内容は、「ICT」（カルテ重要度：ICTにし表題はICT介入で本文のみとする）として患者カルテに記録を残すことができる。
5 感染制御医：ICD（infection control doctor）
感染制御医はその卓越した感染制御の知識、技能を以って感染対策に従事する多くの職種の役割を理解すると共に、感染制御に関する専門的知識を基にそれらを統合し、効果的対策を実施するものである
活動
- 1）病院感染の実態調査（サーベイランス）
- 2）病院感染対策の立案と実施
- 3）対策の評価及び対策の見直し
- 4）職員の教育・啓発
- 5）病院感染多発（アウトブレイク）時の対応
- 6）伝染性感染症発症時の対応
6 院内感染管理者
当病院は、感染管理者として感染制御医（ICD）が専任している。
室長を兼務でリーダーシップをはかり活動する。
活動
- 1）病院内で発生する感染症の監視と疫学的調査
- 2）感染症患者の確認
- 3）患者や医療従事者の保菌状況の把握
- 4）病院環境の汚染状態の把握
- 5）病院感染に関する情報収集と教育
- 6）サーベイランスの実施
- 7）全ての職員への感染防止対策の教育と研修
- 8）院内感染対策マニュアルの見直しと改定
- 9）感染症全般のコンサルテーション
- 10）感染症発生時現場への指導と指示
- 11）全ての職員に対する感染防止対策の指導と指示を主な業務とする
7 感染リンクスタッフ
構成
感染リンクスタッフは、各部署の看護師、介護福祉士、ケアワーカー、コメディカル部門からは診療技術部である薬剤科、検査科、放射線科、臨床工学科から1名以上選出され、ICTの活動方針に沿って臨床現場に於ける感染対策推進として次に掲げる業務を行う
活動
- 1）自部署の職員が院内感染防止対策マニュアルを遵守する様活動する
- 2）現場の感染対策上の問題点を発見し、ICTへ報告するとともに、改善する様活動する
- 3）病院感染多発（アウトブレイク）の防止、調査、制圧をICTとともに行う
- 4）感染防止対策に関して、ICC・ICTの指示、指導を受け、リーダーシップを発揮し感染防止対策に努める
- 5）感染防止対策の規範となる様行動する
- 6）病院感染に関する学習会、研修会に参加し知識の習得に努めるとともに情報を現場に提供する
- 7）感染防止対策に関する自己研鑽を行う
- 看護部だけではなく、技術部からも選出されるため病院の委員会運営とする
- 委員会は1回/月開催する
8 地域連携
- 1）当院は感染防止対策加算2を算定しており、感染防止対策加算1を算定する病院が主催する合同カンファレンスに4回/年参加し、うち1回以上訓練に参加する。加算1を算定する病院と複数連携する場合は、最低でも1回それぞれの加算1を算定する病院の合同カンファレンスに参加し、合計4回参加する。合同カンファレンスの参加者は、届け出たICTのメンバーである事。4職種のうち少なくともそれぞれ1名ずつ参加する事
又、系列病院で主催する感染管理部会等の集会に参加し、広く感染防止対策に関する活動を行う - 2）当院が連携する施設との連携を行い、感染症情報の共有、感染対策実践に関する知識や技術の共有を行う
9 教育、研修
- 1）ICTは、職員を対象として、施設全体あるいは部署や職種を限定して、法令の定めるところにより院内感染防止対策に関する教育と実習を行う
- 2）ICTは、職員を対象として、少なくとも年2回以上、定期的に院内感染防止対策に関する研修を行う
- 3）ICTは、職員を対象とする院内感染防止対策に関する研修を外部の有識者に依頼する場合がある
- 4）ICTは、院内感染の増加が疑われた場合、あるいは確認された場合は、職員を対象として、施設全体あるいは部署や職種を限定して、院内感染防止対策に関する教育と実習を行う
全職員の感染防止対策に関する知識を高め、自ら感染防止対策行動が取れる様に就職初期教育、定期的教育必要に応じた臨時教育等の職員研修を実施する
- （1）就職初期研修以外の定期教育として、当院に従事する全ての職員を対象に院内感染対策に関する講習会を年2回以上開催（以下全体研修）する。少なくとも年２回の講習会を実施し、各々同様の内容で複数回ずつ曜日と時間を変更して行う。全ての職員とは、医師・看護師・看護補助者・介護職員・リハビリ職員・診療技術部職員・事務職員・清掃・リネン・給食など外部委託職員で非常勤(パート）職員を含むものとする
- （2）院内感染防止対策に関する外部研修には希望者や所属長の推薦者、ICC、ICT、院内感染管理者、その他病院が必要と認めたものを対象に参加させる
- （3）研修の実施内容や外部研修の参加実施を記録し保存する
- （4）開催日時、出席者、受講日時、研修内容、研修を行った場所、研修の主たる講師名
- （5）受講者は研修内容に関する受講レポートを提出しなければならない。未受講者に対しては研修の必要性を説明、研修資料を配布した上で理解度確認のためのミニテストを実施し提出させる
- （6）未受講者へのミニテスト実施状況、面接指導内容
- （7）提出期限までに提出出来ない未受講者に対してICDまたは院内感染管理者が個別に面接指導を実施する
- （8）年2回以上全体研修への参加に改善のない職員は、病院長により個別の面接指導を実施する
10 感染症発生状況の報告
ICTは、院内感染の発生状況及びその対策に関する情報を、イントラによる広報システムを用いて定期的に情報公開し共有をできるシステムである。
11 感染対策業務（コンサルテーション）
ICTは、院内感染対策に関する質問、又は感染症の診断、治療に関する質問に対し、施設の疫学的情報や臨床論文、報告を考慮し、科学的根拠に基づいて指導を行う。尚、診断、処方はICDが行う
12 発生動向監視（サーベイランス）
- 1）ICTは、1週間に1回程度各部署に於ける院内感染事例を把握する
- 2）ICTは、院内感染の発生率に関するサーベイランスを部署とターゲットを絞って行う
- 3）ICTは、院内あるいは外注の検査会社からの情報をもとに定期的に微生物の分離状況を把握する
- 4）ICTは、院内感染の発生状況をICCで報告する
13 対策実施の適正化（レギュレーション）
- 1）ICTは、最新のエビデンスに基づいたガイドライン（手引き）を参考に、当院の実情に合わせたマニュアル（手順書）を作成し、各部署に配布する
- 2）マニュアルには、「標準予防策」、「感染経路別予防策」、「職業感染予防策」、「疾患別予防策」、「洗浄・消毒・滅菌」、「抗菌薬適正使用」等に加えて、各部署特有の対策を盛り込む
- 3）ICTは、マニュアルへ定期的に新しい情報を取り入れ、改定を行う
- 4）ICTは、職員がマニュアルを遵守している事を定期的に調査して確認する
- 5）ICTは耐性菌の分離率を減少させる為、抗菌薬の適正使用法をマニュアルなどで職員に周知する
- 6）ICTは、特定抗菌薬（広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗MRSA薬等）の使用に際しては許可制若しくは届出制をとり、抗菌薬の適正使用を監視する
14 改善への介入（インターベンション）
- 1）ICTは、サーベイランスデータ等から院内感染の増加が疑われた、あるいは確認された場合には、疫学的手法等を用いて要因分析を行う
- 2）ICTは院内感染の増加が確認された場合、要因分析から得られたデータ等を基に改善策を講じる
- 3）ICTは、サーベイランスデータ、病棟ラウンドによる所見、要因分析の結果等の情報を迅速に関係部署に知らせ、職員間で情報を共有する
15 職員健康管理
- 1）病院長は、定期的に職員の健康診断を実施する
- 2）病院長は、血液や体液に暴露される可能性のある職員に対し、B型肝炎ワクチンを接種する
- 3）病院長は、風疹、流行性耳下腺炎、麻疹、水痘に対する抗体陰性の職員にそれぞれのワクチン接種、及び毎年のインフルエンザワクチンの接種を実施する
- 4）病院長は、結核を疑われる職員を他者への感染の可能性のある期間は休業させる
- 5）病院長は、急性胃腸炎（ノロウィルス、ロタウィルス感染症を含む）、流行性角結膜炎、風疹、流行性耳下腺炎、麻疹、水痘、インフルエンザ等の伝染性疾患に職員が罹患した場合、二次感染の可能性がなくなるまで休業を含めて病原微生物に応じた対策を実施する
16 院内感染症発生時の対応
- 1）感染症発生時は速やかに主治医、ICD、院内感染管理者、所属師長に連絡し、すべての情報を共有し、院長に報告する
- 2）必要に応じて臨時委員会を招集し、感染拡大防止に努め、発生の原因を究明し、改善策を立案、実行、評価する。収集はＩＣＤまたは院内感染管理者が行う。
- 3）感染症発生時には、主治医が患者家族への病状説明、感染対策について説明し、同意を得、内容を診療録に記載する（感染症名、治療内容、隔離について等）
- 4）感染症発生時には、担当看護師から患者・家族に対し具体的な感染対策を説明し、その状況を看護記録に記載する（PEEの使用、面会など）。
- 5）所属長及びICTは、感染症発生時の患者家族に対する説明について、診療録、看護記録の内容を確認する
17 院内感染対策マニュアルの整備
別紙、院内感染対策マニュアルを整備するとともに、マニュアルに沿って手指衛生をはじめとする感染防止対策に努める
最新のエビデンスに基づいた感染管理の実現に向けて、年1回程度のマニュアル見直し、改訂を行う
必要に応じて適宜マニュアルの改訂を行う
18 当院感染対策指針の閲覧に関する方針
本指針は、電子カルテ上のファイルを通じて全職員が閲覧出来るものとする。また、患者及びその家族らから本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応ずる
19新興感染症発生時の方針
- 1）病院長は、新興感染症発生時は都道府県の要請を受けて感染症または疑い患者を受け入れるために、病院執行部、感染防止対策室員、ICTメンバーらによる対策チームを速やかに構成する
- 2）対策本部は、新興感染症発生時、厚生労働省や各学会から出される通達から情報を収集し、当院の方針と活動計画を明確にする
- 3）対策本部は、患者、家族、職員その他病院を訪れるすべての方の安全を担保する目的で、適切かつ効果的な対策を行い、感染症患者を安全に受け入れる体制を整える
- 4）対策本部は、感染が疑われる患者に対し、速やかな隔離、ゾーニングによる交差感染の防止、職員による正しいPEEの使用、適切な手指衛星などを現場指導し、感染対策を防止する
- 5）病院長は以上の対策を実践するためにICTが中心となって活動できるよう、人材の配置、活動時間の確保を行う
- 6）ICDは、連携する感染対策向上加算1の医療機関（横浜医療センター）と協議し、地域連携体制を整備し、新興感染症やアウトブレイク発生に備える（年4回実施される合同カンファレンスに於いて、検討を行う）
20 院内感染防止対策推進の為に必要なその他の方針
- 1）本指針は、委員会の議を経て策定したものである。委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては、最新の知見、科学的根拠に基づかなければならない
- 2）院内感染防止対策の当院に於ける質の評価は、第三者グループ（外部評価）に依頼し、審査結果を改善に繋げる
- 3）重大な院内感染症等が発生し、院内のみで対応が困難な事態が生じた場合、又はそれらが疑われる場合は、保健所等の行政機関などに相談して助言を得る。また、提携病院、地域連携病院のICCやICNにも必要に応じて相談する
- 4）必要時指針及び改善対策の改定を行う
2007年10月31日作成
2012年04月01日改訂
2013年06月15日改訂
2016年04月04日改訂
2016年04月27日改訂
2016年03月15日改訂
2017年05月19日改訂
2018年04月02日改訂
2023年08月01日改訂