医療法人横浜博萌会 人生の最終段階における医療・ケアのあり方と意思決定支援についての指針
１．基本方針
当法人においては、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、多職種で構成される医療・ケアチームで、患者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人（以下本人）の意思決定を基本とし、医療・ケアを進めるものとする。
２．人生の最終段階における医療・ケアに関する意思決定のあり方
- 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多職種で構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、医療・ケアを進めるものとする。
- 本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援を医療・ケアチームで行い、本人との話し合いを繰り返し行う。
- 本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いを繰り返し行う。この話し合いに先立ち本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要である。（ACP、＊POLST）
- 人生の最終段階における医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。
- 可能な限り疼痛やそのほかの不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。
＊POLST…「生命を脅かす疾患」に直面している患者の医療処置（蘇生処置を含む）に関する医師による指示書
３．人生の最終段階における医療・ケア方針の決定手続き
- 本人の意思が確認できる場合
- 方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報提供と説明を行う。その上で、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人に依る意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針を決定する。
- 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるよう支援を行う。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いを繰り返し行うことも必要である。
- このプロセスにおいて話し合われた内容は、その都度、文章や記録にまとめておく
- 本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う。- 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとって最善の方針を取るものとする。
- 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針を取る。
時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行うものとする。 - 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームにゆだねる場合には、本人にとっての最善の方針をとる。
- このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書や診療録、看護記録等にまとめておくものとする。
- 複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記１及び２の場合において、方針の決定に際し、
・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合
・家族等の中で意見がまとまらない場合や医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合
等については、複数の専門職からなる院内倫理コンサルテーションチームに相談を行う。直ちに生命に関わるような場合には、直接院内の倫理委員会に審議申請を行う。
４．認知症等で自らが意思決定することが困難な患者の意思決定支援
認知症等で自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省が作成した「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」を参考に、家族及び関係者、医療・ケアチームが関与しながら、出来る限り患者本人の意思を尊重し反映した意思決定を支援する。
５．身寄りがない患者の意思決定支援
身寄りがない患者における医療・ケアの方針についての決定プロセスは、患者の判断能力の程度や入院費用等の資力の有無、信頼できる関係者の有無等により状況が異なるため、患者本人の意思を尊重しつつ厚生労働省の「身寄りのない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、介護・福祉サービスや行政の関わり等を利用して、意思決定を支援する。
６．指針の見直し
これら指針については、社会情勢を鑑みて定期的に見直されるものとする。管理者たる病院長の責の下、当院においては倫理コンサルテーションチームがその任を負う。
横浜博萌会 西横浜国際総合病院
院長 三瓶 建二
資料ダウンロード
参考資料
「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」厚生労働省
「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」厚生労働省
「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」厚生労働省
「障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン」厚生労働省
「日本版POLST作成指針」日本臨床倫理学会
「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン～人工的水分・栄養補給の導入を中心として～」日本老年医学会